Centrum Letsel & Schade

Specialist verzekeringsgeneeskunde en medische expertise

Toon items op tag: arbeidsongeval

medischdiversLichamelijk restletsel na een verkeersongeval bijvoorbeeld kunnen aanleiding geven tot Invaliditeit/Arbeidsongeschiktheid.

De raadsdokter van de Verzekering van de tegenpartij zal na verloop van tijd de zaak afsluiten (\"consolideren\"). Deze besluiten zijn belangrijk, immers ze geven weer hoe men uw letsels inschat:

  • de tijdelijke invaliditeit (T.I.),
  • tijdelijke huishoudschade,
  • tijdelijke persoonlijke schade,
  • blijvende  invaliditeit (B.I.) ,
  • tijdelijke arbeidsongeschiktheid (T.A.O),
  • blijvende arbeidsongeschiktheid (B.A.O.),
  • blijvende huishoudschade,
  • blijvende persoonlijke schade,
  • meerinspanningen,
  • littekens,
  • hulp van derden,
  • toekomstige  verslechtering (Voorbehoud voor de Toekomst), etc ...


De verzekeringsmaatschappij van de tegenpartij stuurt dan meestal een regelingsvoorstel op.

Bent u het niet eens met het voorgestelde bedrag, dan kunt u zich via uw rechtsbijstandverzekering laten bijstaan door een eigen raadsgeneesheer, die de percentages invaliditeit  dan terug herevalueert en een eigen consolidatiebesluit opstelt.

Wanneer er met de verzekeraar overeengekomen wordt om een minnelijke medische expertise (\"M.M.E.\") uit te voeren, gaan beide experten samen met het slachtoffer rond de tafel gaan zitten om uw dossier in gezamenlijk overleg af te sluiten in uw voordeel.  

Er is een uitweg voorzien als er geen overeenstemming kan bereikt worden tussen de geneesheren-deskundigen. In die (uitzonderlijke) gevallen  treedt daarbij dan een derde dokter op, die in onderling overleg wordt gekozen.

Zo\'n minnelijke medische expertise biedt het voordeel dat er een evenwichtig gesprek plaatsvindt tussen twee evenwaardige medische experts. Uw eigen bijstandsarts heeft mee beslissingsrecht. U staat dus niet langer alleen tegenover een verzekeraar.

Bron: Fonds voor arbeidsongevallen - informatiefolder

U bent het slachtoffer van een arbeidsongeval.
Wat is dat nu precies? Wie doet wat? Wat wordt vergoed?
Wat is de rol van uw ziekenfonds?
En wat doet de arbeidsongevallenverzekeraar?


arbeidsongevalWat is een arbeids(weg)ongeval?
Een arbeidsongeval is een ongeval dat een werknemer overkomt tijdens en door het feit van de uitvoering van zijn arbeidsovereenkomst en dat een letsel veroorzaakt. Het letsel werd veroorzaakt door een plotselinge gebeurtenis.Plotse gebeurtenissen kunnen zijn: een val, zich verbranden, maar ook opwinding door angst. Een letsel kan lichamelijk ( bvb. een brandwonde) of mentaal ( bvb. een zenuwinzinking) zijn. Nood aan medische verzorging volstaat. ook de schade aan een prothese ( bijvoorbeeld een bril) kan vergoed worden.
De werknemer staat onder het daadwerkelijk gezag van de werkgever op het ogenblik dat het ongeval zich voordoet. Dat gezag beperkt zich niet tot de werkuren. een ongeval tijdens de pauze of een personeelsfeest komen ook in aanmerking.Een arbeids(weg)ongeval is een ongeval dat gebeurt op de weg naar en van het werk.Het ongeval moet zich voordoen op het \"normale traject\".Dat is niet noodzakelijk de kortste weg: een langer traject kan veiliger of sneller zijn. Het traject blijft normaal als U een omweg moet maken om bijvoorbeeld de kinderen naar school te brengen of collega\'s op te halen (carpooling).

Wat moet U bewijzen?

U wordt als slachtoffer van een arbeidsongeval erkend als U bewijst dat er een plotselinge gebeurtenis plaatsvond, dat U een letsel opliep en dat het ongeval zich tijdens het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst heeft voorgedaan. Aan die drie voorwaarden samen moet U voldoen. Bij een arbeidswegongeval moet U ook nog kunnen bewijzen dat het ongeval zich voordeed op het normale traject van en naar het werk
Als U het nodige bewijs levert, wordt automatisch aangenomen dat het letsel werd veroorzaakt door een plotselinge gebeurtenis en dat het ongeval door het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst werd veroorzaakt. Tenzij uiteraard de arbeidsongevallen-verzekeraar het tegendeel aantoont.

Wat moet U doen?

U brengt uw werkgever onmiddelijk op de hoogte (ook al wordt het werk niet onderbroken). Hiervoor bestaat geen bijzonder formulier. U vermeldt de namen van de getuigen, zowel zij die het ongeval hebben gezien ( rechtstreekse getuigen) als zij met wie U erover hebt gepraat (onrechtstreekse getuigen).Laat de letsels zo snel mogelijk vaststellen door een arts. Breng ook uw ziekenfonds op de hoogte. In het volgende puntje leest U waarom.
De werkgever moet binnen de tien werkdagen ( de zaterdag geldt als een werkdag) aangifte doen bij de arbeidsongevallenverzekeraar, te rekenen vanaf de dag na het ongeval. Als de werkgever geen aangifte doet, kunt uzelf uw ongeval aangeven binnen een termijn van drie jaar.
Als de verzekeraar uw arbeidsongeval aanvaardt, zal hij U vergoeden. Indien hij twijfelt, kan hij een onderzoek instellen. Het is mogelijk dat U een medisch onderzoek moet ondergaan. Weigert hij de erkenning als arbeidsongeval en bent U het daar niet mee eens, dan kunt U de zaak voorbrengen bij de arbeidsrechtbank van uw woonplaats.

Wat is de rol van uw ziekenfonds?

In afwachting van een schadeloosstelling door de wetsverzekeraar, kunt U zich richten tot uw ziekenfonds. Het ziekenfonds vergoedt U, maar vordert dat bedrag achteraf terug van de verzekeraar. U kunt geen akkoord sluiten met een verzekeraar die de terugvordering in het gedrang zou brengen. Als de schade door de verzekeraar wordt vergoed, moet U uw ziekenfonds daarvan op de hoogte brengen.
Let wel: uw ziekenfonds kent enkel een uitkering toe als U binnen de ziekteverzekering minstens 66% arbeidsongeschikt bent. Die uitkering is in de meeste gevallen lager dan die waarop U aanspraak kunt maken ten aanzien van de verzekeraar.


Wat betaalt de arbeidsongevallenverzekeraar?

Hij vergoedt de geneeskundige verzorging, het inkomensverlies en bij een dodelijk ongeval ook de begrafeniskosten. Hij vergoedt geen stoffelijke of morele schade. Die kan enkel verhaald worden op een aansprakelijke derde, als die er is. Een overzicht van de vergoedingen:
*Kosten voor geneeskundige verzorging:
Verzorging, hospitalisatiekosten, farmaceutische producten, enzovoort. De terugbetaling is beperkt tot het ziekteverzekeringstarief. Er worden geen ereloon- of kamersupplementen vergoed. Protheses en orthopedische apparaten krijgt U volledig terugbetaald.
*Reiskosten:
Verplaatsingen in functie van de nodige verzorging of op vraag van het Fonds voor Arbeidsongevallen, de verzekeraar, of de arbeidsrechtbank. Ambulancevervoer en openbaar vervoer worden volledig vergoed. Verplaatst U zich met de wagen, dan krijgt U 0,2479€/km indien de verplaatsing  meer dan 5 km enkel traject bedraagd, dus heen en terug 10 km.
*Tijdelijke arbeidsongeschiktheid:
Bij volledige arbeidsongeschiktheid hebt U voor de dag van het ongeval recht op de vergoeding van het loonverlies. Vanaf de dag na het ongeval krijgt U een dagvergoeding: (basisloon x 90%/365. Het basisloon is het loon dat U tijdens het jaar dat het ongeval voorafgaat, hebt verdiend in functie waarin U op het ogenblik van het ongeval werkte. De wet bepaalt 25.893,45€ als maximum.
*Blijvende arbeidsongeschiktheid:
Als de letsels niet meer evolueren,(\'consolidatie\' of het ogenblik waarop dat medisch bepaald wordt) wordt de dagvergoeding vervangen door een jaarlijkse vergoeding die wordt berekend op het basisloon en op de graad van de blijvende ongeschiktheid.
Bijvoorbeeld: een werknemer met een arbeidsongeschiktheidsgraad van 16% en een  basisloon van 20.823,06€ heeft recht op een jaarlijkse vergoeding van (16 x 20.823,06)/100 = 3.331,69€
Is de graad van blijvende ongeschiktheid minder dan 5% dan wordt de jaarvergoeding met de helft verminderd. Ze wordt met een kwart verminderd, indien de ongeschiktheid tussen de 5 en de 10% bedraagt.
*Overlijden:
Bepaalde rechthebbenden ontvangen een renter om het inkomstenverlies te dekken. De verzekeraar betaalt een vergoeding voor de begrafeniskosten((basisloon x 30)/365). Hij draagt ook de kosten voor het overbrengen van de overledene naar de begraafplaats die de familie kiest ( zelfs in het buitenland). 

(Bron: Fonds voor arbeidsongevallen)

 


Behandelende geneesheren zoals uw huisarts of specialist, gaan soms niet akkoord met de het voorgestelde percentage blijvende arbeidsongeschiktheid of vroegtijdige opgelegde werkhervatting door de verzekeringsarts.

Bij afsluiten van het dossier door de arbeidsongevallenverzekering dient bij blijvend letsel het correcte percentage blijvende arbeidsongeschikhtheid worden vastgelegd.

Bij discussies kan er een gemeenschappelijke onderzoek worden georganiseerd tussen de verzekeringsarts en uw eigen raadsgeneesheer, zodat er een aanvaardbaar vergelijk kan volgen. De arbeidsrechtbank is ook bevoegd. Bij deze keuze dient dan een gerechtsdeskundige arts worden aangesteld die dan een gerechtsexpertise organiseert.

Een verzekering gewaarborgd inkomen biedt een inkomensgarantie in geval van arbeidsongeschiktheid. Het is mogelijk om een dergelijke verzekering aan te gaan tot de pensioenleeftijd.

Wie:

Actieve mensen op de arbeidsmarkt: zelfstandigen, bedienden, arbeiders. Deze verzekering geldt niet voor mensen die geen beroepsinkomen hebben, zoals een huisman of -vrouw of een rentenier.

Uitkering:

U ontvangt een bedrag dat uw inkomen aanvult, het verschil van wat u van het ziekenfonds krijgt en uw loon.

Wanneer:

Na een ongeval of  ziekte.

Polissen gewaarborgd inkomen gaan meestal slechts in vanaf 25% ongeschiktheid. Vanaf 66% of hoger ontvangt u 100%.

De "carenstijd" is de tijd (die er in de polis werd afgesproken), die u moet wachten vooraleer er wordt uitbetaald. Bv. vanaf de tweede maand. Meestal geldt er echter geen carenstijd en wordt er dus vanaf de eerste dag arbeidsongeschiktheid uitbetaald.

De verzekering gewaarborgd inkomen berekent de rente op basis van fysiologische en/of economische 
ongeschiktheid.

Een fysiologische ongeschiktheid baseert zich enkel en alleen op de lichamelijke ongeschiktheid.Een economische ongeschiktheid houdt rekening met de impact op de uitoefening van uw werk. Als een pianist een vinger verliest, weegt dat zwaarder door dan wanneer een callcenter-medewerker een vinger verliest. Maar men moet wel rekening houden met de mogelijkheden tot professionele heroriëntering.

Uitsluitingen:

De risico's die gedekt zijn door de verzekering gewaarborgd inkomen worden doorgaans opgesomd in het verzekeringscontract.  Gevaarlijke sporten zoals parachutespringen worden dikwijls uitgesloten.

Discussies rijzen wanneer de verzekeringsmaatschappij meent dat de drempel van een bepaald % niet bereikt wordt.

Uw verdedigende arts vergadert dan met de medische dienst van de verzekeringsmaatschappij. Het slachtoffer moet een beslissing nemen of het akkoord tussen dokters wordt bekrachtigd. De oplijsting van uw verliesposten is belangrijk in de onderhandelingen met de raadsdokter van de verzekeringsmaatschappij. Het is van belang dat uw raadsdokter weet hoeveel uitgaven u hebt gemaakt, wat uw inkomstenverlies is. Want wanneer de artsen van beide partijen de koppen bij elkaar steken wordt er genegocieerd waarbij langs beide kanten water in de wijn wordt gedaan.

De consolidatiedatum afspreken of betwisten is voor het slachtoffer belangrijk want na die datum zal een verzekeringsmaatschappij niet meer moeten instaan voor sommige schadeposten. Bijvoorbeeld kinesitherapie, apothekerskosten, hulp van derden, administratiekosten. Betwistingen over morfinepomp en neurostimulator komen vaak voor. Er moet dus een duidelijk financieel plan bestaan. De noodzaak van hernieuwingen van protheses en kostprijs staan dikwijls in discussie. Aanzienlijke geldbedragen zijn dan het onderwerp van bespreking en beslissing tussen de artsen. 

De dokter van een verzekeringsmaatschappij beschikt over een budgetplan waarbij hij in opdracht van de maatschappij binnen limieten moet blijven. Soms verschilt dat met de verwachtingen van het slachtoffer die vaak na consolidatiedatum onvermijdelijk kosten heeft betaald en niet begrijpt waarom de verzekeringsarts dit afwijst.

Wat is een consolidatiedatum?

Tijdstip dat de zieke of invalide wordt geacht niet meer te veranderen in het genezingsproces. In debatten voor de rechtbanken is dit te schatten tijdstip vaak een punt van discussie. Juist doordat volgens wetgeving de meeste kosten na consolidatie niet worden vergoed. Nochthans zijn het uitgaven die soms noodzakelijk zijn. Die medische uitgaven worden dan vervat in de verliespost "blijvende invaliditeit". Deze vangt aan vanaf consolidatie op het einde van tijdelijke invaliditeit of arbeidsongeschiktheid. 

Voorbehoud voor de toekomst

Een verzekeringsmaatschappij die een dossier wil afsluiten zal haar raadsdokter een beslissing laten nemen over betaling van toekomstige operaties, orthopedische toestellen, hulp van personen in het huishouden, esthetische operatie. Over die toekomstige uitgaven worden soms afkoopsommen besproken. In de minnelijke medische expertise zitten dokters samen om met u of zonder u bijzijn de knoop door te hakken. Het nut van bepaalde therapieën is vaak stof tot discussie. De behandelingen kosten geld. Men zal dan afwegen wat het slachtoffer al heeft betaald, en wat in de toekomst aannemelijk is als noodzakelijke therapie.

Afhankelijk van het kostenplaatje wordt tussen artsen in de expertisevergaderingen hierover beslist. De patient moet aan zijn dokter een goed beeld bezorgen van toekomstige uitgaven alsmede een overzicht van reeds geleden verliezen. De medische dienst van de verzekeringsmaatschappij hecht hier soms belang aan. Bestekken en facturen moet u tijdig mededelen want in vergaderingen wordt erover gedebatteerd.

Pagina 2 van 2

Copyright © 2013. All Rights Reserved.