Wat is een MOZA?

De wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg introduceerde een nieuw subjectief vergoedingsrecht voor slachtoffers van medische ongevallen in de Belgische rechtsorde: het medisch ongeval zonder aansprakelijkheid, kortweg MOZA.

Op grond daarvan kan een slachtoffer van een medisch ongeval en zijn na(ast)bestaanden een vergoeding krijgen van het Fonds voor Medische ongevallen (onderdeel RIZIV) indien er geen (bewezen) aansprakelijke zorgverlener is en het slachtoffer abnormale en ernstige schade heeft geleden. In bepaalde gevallen zal het Fonds voor Medische ongevallen ook tussenkomen indien de zorgverlener aansprakelijk is.

Welke schadegevallen komen in aanmerking voor het FMO?

Aan de volgende 3 voorwaarden moet er voldaan zijn:

1. De schade is het gevolg van een feit dat is voorgevallen sinds 2 april 2010 (niet vroeger).
2. De schade is het gevolg van een geneeskundige verstrekking.
3. De schade is het gevolg van:

-       Ofwel een feit dat aanleiding geeft tot de aansprakelijkheid van een zorgverlener.

Als wij die zorgverlener verantwoordelijk achten, dan zullen wij de verzekeraar van de zorgverlener (of de zorgverlener zelf) vragen om de schade, hoe klein ook, te vergoeden.

-       Ofwel een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid.

Als wij de zorgverlener niet verantwoordelijk achten, dan vergoeden wij de schade enkel wanneer het ongeval niet het gevolg is van de toestand van de patiënt, een abnormale schade heeft veroorzaakt en beantwoordt aan de voorwaarden betreffende de ernst van de schade.

Een verkeersongeval - het is zo maar gebeurd

Elk jaar raken duizenden mensen gewond in het verkeer. Als een ander schuldig is aan uw letsel kunt u de schade door die ander, of zijn verzekeraar, laten vergoeden.

Enkele weken of maanden  na een verkeersongeval,  zal de verzekeringsarts, aangesteld door de verzekeraar van tegenpartij, u uitnodigen voor een onderzoek.

Immers, de aard en de omvang van uw lichamelijke letsels moet zo goed mogelijk in kaart gebracht worden. 

Op basis van zijn verslag zal de verzekeraar u immers een schadevergoeding voorstellen. Als u met dat voorstel akkoord gaat, dan wordt het dossier volledig afgesloten.

Minnelijk

Is het slachtoffer het niet eens met het voorgestelde bedrag, dan kan hij zich via uw rechtsbijstandverzekering laten bijstaan door een eigen raadsgeneesheer, die de percentages invaliditeit  dan terug herevalueert.

Wanneer er met de verzekeraar overeengekomen wordt om een minnelijke medische expertise ("M.M.E.") uit te voeren, gaan beide experten samen met het slachtoffer rond de tafel gaan zitten om uw dossier in gezamenlijk overleg af te sluiten in uw voordeel.  Er is een uitweg voorzien als er geen overeenstemming is, in uitzonderlijke gevallen  treedt  daarbij  dan een scheidsrechter op.

 Zo'n minnelijke medische expertise biedt het voordeel dat er een evenwichtig gesprek plaatsvindt tussen twee evenwaardige medische experts. U staat dus niet langer alleen tegenover een verzekeraar.

Gerechtelijk

Het slachtoffer kan ook kiezen voor een gerechtelijke expertise. Een voordeel is dat u dan nog in beroep kan gaan tegen de beslissing van de gerechtsdeskundigen (="wetsdokter"). Wanneer de standpunten zeer uiteenlopend zijn dan is dit een mogelijke betere piste.  Het slachtoffer kan zich laten bijstaan door een eigen raadsgeneesheer wanneer hij door de gerechtdeskundige wordt uitgenodigd, immers de verzekering vaardigt doorgaans ook zijn eigen raadsgeneesheer af. 

Ongeval met voetgangers, fietser, passagiers

Zwakke weggebruikers die gewond  geraken bij een verkeersongeval waarbij ook eender welk motorvoertuig betrokken is, kunnen ook voor de vergoeding van hun lichamelijke schade, steeds en altijd terecht bij de verzekeringsmaatschappij van dat voertuig, bv auto, bus, etc ...

Ook in de gevallen als het motorvoertuig "in recht", dus als de zwakke weggebruiker "in fout" was. Dit systeem van "automatische vergoedingsplicht", ten voordele van de zwakke weggebruikers, werd ingevoerd in 1995, met de Wet op Zwakke weggebruikers.

De gevolgen van het letsel worden dus steeds vergoed door de verzekering.

Bron: Fonds voor arbeidsongevallen - informatiefolder

U bent het slachtoffer van een arbeidsongeval.
Wat is dat nu precies? Wie doet wat? Wat wordt vergoed?
Wat is de rol van uw ziekenfonds?
En wat doet de arbeidsongevallenverzekeraar?

Wat is een arbeids(weg)ongeval?
Een arbeidsongeval is een ongeval dat een werknemer overkomt tijdens en door het feit van de uitvoering van zijn arbeidsovereenkomst en dat een letsel veroorzaakt. Het letsel werd veroorzaakt door een plotselinge gebeurtenis.Plotse gebeurtenissen kunnen zijn: een val, zich verbranden, maar ook opwinding door angst. Een letsel kan lichamelijk ( bvb. een brandwonde) of mentaal ( bvb. een zenuwinzinking) zijn. Nood aan medische verzorging volstaat. ook de schade aan een prothese ( bijvoorbeeld een bril) kan vergoed worden.
De werknemer staat onder het daadwerkelijk gezag van de werkgever op het ogenblik dat het ongeval zich voordoet. Dat gezag beperkt zich niet tot de werkuren. een ongeval tijdens de pauze of een personeelsfeest komen ook in aanmerking.Een arbeids(weg)ongeval is een ongeval dat gebeurt op de weg naar en van het werk.Het ongeval moet zich voordoen op het \"normale traject\".Dat is niet noodzakelijk de kortste weg: een langer traject kan veiliger of sneller zijn. Het traject blijft normaal als U een omweg moet maken om bijvoorbeeld de kinderen naar school te brengen of collega\'s op te halen (carpooling).

Wat moet U bewijzen?

U wordt als slachtoffer van een arbeidsongeval erkend als U bewijst dat er een plotselinge gebeurtenis plaatsvond, dat U een letsel opliep en dat het ongeval zich tijdens het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst heeft voorgedaan. Aan die drie voorwaarden samen moet U voldoen. Bij een arbeidswegongeval moet U ook nog kunnen bewijzen dat het ongeval zich voordeed op het normale traject van en naar het werk
Als U het nodige bewijs levert, wordt automatisch aangenomen dat het letsel werd veroorzaakt door een plotselinge gebeurtenis en dat het ongeval door het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst werd veroorzaakt. Tenzij uiteraard de arbeidsongevallen-verzekeraar het tegendeel aantoont.

Wat moet U doen?

U brengt uw werkgever onmiddelijk op de hoogte (ook al wordt het werk niet onderbroken). Hiervoor bestaat geen bijzonder formulier. U vermeldt de namen van de getuigen, zowel zij die het ongeval hebben gezien ( rechtstreekse getuigen) als zij met wie U erover hebt gepraat (onrechtstreekse getuigen).Laat de letsels zo snel mogelijk vaststellen door een arts. Breng ook uw ziekenfonds op de hoogte. In het volgende puntje leest U waarom.
De werkgever moet binnen de tien werkdagen ( de zaterdag geldt als een werkdag) aangifte doen bij de arbeidsongevallenverzekeraar, te rekenen vanaf de dag na het ongeval. Als de werkgever geen aangifte doet, kunt uzelf uw ongeval aangeven binnen een termijn van drie jaar.
Als de verzekeraar uw arbeidsongeval aanvaardt, zal hij U vergoeden. Indien hij twijfelt, kan hij een onderzoek instellen. Het is mogelijk dat U een medisch onderzoek moet ondergaan. Weigert hij de erkenning als arbeidsongeval en bent U het daar niet mee eens, dan kunt U de zaak voorbrengen bij de arbeidsrechtbank van uw woonplaats.

Wat is de rol van uw ziekenfonds?

In afwachting van een schadeloosstelling door de wetsverzekeraar, kunt U zich richten tot uw ziekenfonds. Het ziekenfonds vergoedt U, maar vordert dat bedrag achteraf terug van de verzekeraar. U kunt geen akkoord sluiten met een verzekeraar die de terugvordering in het gedrang zou brengen. Als de schade door de verzekeraar wordt vergoed, moet U uw ziekenfonds daarvan op de hoogte brengen.
Let wel: uw ziekenfonds kent enkel een uitkering toe als U binnen de ziekteverzekering minstens 66% arbeidsongeschikt bent. Die uitkering is in de meeste gevallen lager dan die waarop U aanspraak kunt maken ten aanzien van de verzekeraar.

Wat betaalt de arbeidsongevallenverzekeraar?

Hij vergoedt de geneeskundige verzorging, het inkomensverlies en bij een dodelijk ongeval ook de begrafeniskosten. Hij vergoedt geen stoffelijke of morele schade. Die kan enkel verhaald worden op een aansprakelijke derde, als die er is. Een overzicht van de vergoedingen:
*Kosten voor geneeskundige verzorging:
Verzorging, hospitalisatiekosten, farmaceutische producten, enzovoort. De terugbetaling is beperkt tot het ziekteverzekeringstarief. Er worden geen ereloon- of kamersupplementen vergoed. Protheses en orthopedische apparaten krijgt U volledig terugbetaald.
*Reiskosten:
Verplaatsingen in functie van de nodige verzorging of op vraag van het Fonds voor Arbeidsongevallen, de verzekeraar, of de arbeidsrechtbank. Ambulancevervoer en openbaar vervoer worden volledig vergoed. Verplaatst U zich met de wagen, dan krijgt U 0,2479€/km indien de verplaatsing  meer dan 5 km enkel traject bedraagd, dus heen en terug 10 km.
*Tijdelijke arbeidsongeschiktheid:
Bij volledige arbeidsongeschiktheid hebt U voor de dag van het ongeval recht op de vergoeding van het loonverlies. Vanaf de dag na het ongeval krijgt U een dagvergoeding: (basisloon x 90%/365. Het basisloon is het loon dat U tijdens het jaar dat het ongeval voorafgaat, hebt verdiend in functie waarin U op het ogenblik van het ongeval werkte. De wet bepaalt 25.893,45€ als maximum.
*Blijvende arbeidsongeschiktheid:
Als de letsels niet meer evolueren,(\'consolidatie\' of het ogenblik waarop dat medisch bepaald wordt) wordt de dagvergoeding vervangen door een jaarlijkse vergoeding die wordt berekend op het basisloon en op de graad van de blijvende ongeschiktheid.
Bijvoorbeeld: een werknemer met een arbeidsongeschiktheidsgraad van 16% en een  basisloon van 20.823,06€ heeft recht op een jaarlijkse vergoeding van (16 x 20.823,06)/100 = 3.331,69€
Is de graad van blijvende ongeschiktheid minder dan 5% dan wordt de jaarvergoeding met de helft verminderd. Ze wordt met een kwart verminderd, indien de ongeschiktheid tussen de 5 en de 10% bedraagt.
*Overlijden:
Bepaalde rechthebbenden ontvangen een renter om het inkomstenverlies te dekken. De verzekeraar betaalt een vergoeding voor de begrafeniskosten((basisloon x 30)/365). Hij draagt ook de kosten voor het overbrengen van de overledene naar de begraafplaats die de familie kiest ( zelfs in het buitenland). 

(Bron: Fonds voor arbeidsongevallen)

Behandelende geneesheren zoals uw huisarts of specialist, gaan soms niet akkoord met de het voorgestelde percentage blijvende arbeidsongeschiktheid of vroegtijdige opgelegde werkhervatting door de verzekeringsarts.

Bij afsluiten van het dossier door de arbeidsongevallenverzekering dient bij blijvend letsel het correcte percentage blijvende arbeidsongeschikhtheid worden vastgelegd.

Bij discussies kan er een gemeenschappelijke onderzoek worden georganiseerd tussen de verzekeringsarts en uw eigen raadsgeneesheer, zodat er een aanvaardbaar vergelijk kan volgen. De arbeidsrechtbank is ook bevoegd. Bij deze keuze dient dan een gerechtsdeskundige arts worden aangesteld die dan een gerechtsexpertise organiseert.

Onveilige wegen en gebouwen

Vaak komen mensen ten val op de openbare weg. Bijvoorbeeld door een losliggende stoeptegel of onveilig aangelegde verkeerszuilen of drempels. Ook in gebouwen zijn er vaak onveilige situaties zoals een gladde vloer in een supermarkt. De schade kan dan mogelijk worden verhaald op de gemeente of de eigenaar van het gebouw, die hiervoor meestal hun verzekering kunnen aanspreken.

Letsel in privé sfeer / onvoorzichtig gedrag

De meeste ongevallen gebeuren in de privésfeer, vaak door toedoen van iemand anders. De schade kan dan worden verhaald op zijn verzekeraar en wordt buiten de buurman om afgehandeld. Voor familieleden onderling geldt hetzelfde. 

Deze verzekering is geen arbeidsongevallenverzekering, zoals door velen nochtans wordt gedacht wanneer een ongeval zich heeft voorgedaan.

Ongeval

Een individuele ongevallenverzekering biedt financiële bescherming bij een ongeval in de privésfeer. Bijvoorbeeld wanneer u thuis van de trap valt of niet meer goed te been bent na een dubbele beenbreuk.

Het moet gaan om een ongeval, dus een plotse gebeurtenis waarvan minstens één van de oorzaken buiten het eigen lichaam ligt.  Ziekte, aangeboren afwijking, psychiatrische aandoeningen zijn dus uitgesloten.Er moet sprake zijn van een letsel dat rechtstreeks verband houdt met het ongeval. Overlijden

Ook in geval van overlijden naar aanleiding van een ongeval verleent deze verzekering tussenkomst voor de nabestaanden.

Extra dekkingen

Een "medisch ongeval", wat neerkomt op een medische fout, als die een ernstig en zwaar letsel heeft veroorzaakt dat buiten de normale risico's van de medische behandeling valt.

Een dagvergoeding bij hospitalisatie naar aanleiding van een ongeval, soms verhoogd bij een hospitalisatie in het buitenland een vergoeding bij een tijdelijke werkongeschiktheid (zie ook verzekering gewaarborgd inkomen)

In tegenstelling tot de verzekering gewaarborgd inkomen, is er wel degelijk dekking vanaf de eerste procent ongeschiktheid !

Hoe hoog is de schadevergoeding?

De vergoedingen worden pro-rata berekend, op basis van de afgesproken bedragen die u terugvindt in de ondertekende polisvoorwaarden.

Polisvoorwaarden: Schadevergoeding volgens Gemeen Recht

Hoeveel?

Een individuele ongevallenverzekering van dit type , keert schadevergoedingen uit volgens de principes van het Gemeen Recht. Dat wil zeggen dat er geen vast bedrag aan te pas komt maar dat de schadevergoeding betaald wordt pro rata de percentages morele schade, economische schade en esthetische schade.

Polisvoorwaarden: Forfaitaire schadevergoeding

Hoeveel?

Wanneer de verzekerde een ongeval gehad heeft of overleden is, keert  een individuele ongevallenverzekering van dit type een forfaitair bedrag uit aan respectievelijk de verzekerde of zijn nabestaanden.

De grootte van dit bedrag is afhankelijk van wat het contract daarover vermeldt, dit vindt u terug in de polisvoorwaarden.

Meestal geldt wel: "hoe meer premie u betaalt, hoe meer schadevergoeding".

Whiplash betekent letterlijk 'zweepslag'.

De 'whiplashbeweging' is een plotselinge slingerbeweging van het hoofd en de nek ten opzichte van de romp. Als u in een auto van achter wordt aangereden, kan zo'n beweging zich voordoen.

Whiplashklachten kunnen zeer vervelend zijn. Hoewel het merendeeel van de patiënten binnen een jaar ook weer klachtenvrij is, is er ook een groep van mensen die (veel) langer met klachten als nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid en/of concentratie- en geheugenstoornissen te kampen heeft.

Mensen met whiplashklachten voelen zich vaak niet begrepen door de buitenwereld. Aan de buitenkant is immers meestal niets te 'zien', waardoor de omgeving al snel aanneemt dat er dus ook niets aan de hand is. 

In augustus 2010 verscheen een interessant artikel in de bijlage "Netto" bij het dagblad "De Tijd" waaruit wij graag onderstaande passage even citeren:

U kunt zich bij een minnelijke of gerechtelijke expertise ook laten bijstaan door uw huisarts. (...) Zo niet, doet hij er goed aan om u door te verwijzen naar een gespecialiseerde bijstandsarts, die samen met hem het dossier kan samenstellen. De kans bestaat ook dat uw huisarts, gezien de vertrouwensband met u, eventuele conflictsituaties liever vermijdt als het resultaat van de expertise voor u onvoldoende is. Een onafhankelijk bijstandsarts kan de zaak meer vanop een afstand benaderen.

Hieronder kan u een link vinden naar het volledige artikel.