Een verkeersongeval - het is zo maar gebeurd

Elk jaar raken duizenden mensen gewond in het verkeer. Als een ander schuldig is aan uw letsel kunt u de schade door die ander, of zijn verzekeraar, laten vergoeden.

Enkele weken of maanden  na een verkeersongeval,  zal de verzekeringsarts, aangesteld door de verzekeraar van tegenpartij, u uitnodigen voor een onderzoek.

Immers, de aard en de omvang van uw lichamelijke letsels moet zo goed mogelijk in kaart gebracht worden. 

Op basis van zijn verslag zal de verzekeraar u immers een schadevergoeding voorstellen. Als u met dat voorstel akkoord gaat, dan wordt het dossier volledig afgesloten.

Minnelijk

Is het slachtoffer het niet eens met het voorgestelde bedrag, dan kan hij zich via uw rechtsbijstandverzekering laten bijstaan door een eigen raadsgeneesheer, die de percentages invaliditeit  dan terug herevalueert.

Wanneer er met de verzekeraar overeengekomen wordt om een minnelijke medische expertise ("M.M.E.") uit te voeren, gaan beide experten samen met het slachtoffer rond de tafel gaan zitten om uw dossier in gezamenlijk overleg af te sluiten in uw voordeel.  Er is een uitweg voorzien als er geen overeenstemming is, in uitzonderlijke gevallen  treedt  daarbij  dan een scheidsrechter op.

 Zo'n minnelijke medische expertise biedt het voordeel dat er een evenwichtig gesprek plaatsvindt tussen twee evenwaardige medische experts. U staat dus niet langer alleen tegenover een verzekeraar.

Gerechtelijk

Het slachtoffer kan ook kiezen voor een gerechtelijke expertise. Een voordeel is dat u dan nog in beroep kan gaan tegen de beslissing van de gerechtsdeskundigen (="wetsdokter"). Wanneer de standpunten zeer uiteenlopend zijn dan is dit een mogelijke betere piste.  Het slachtoffer kan zich laten bijstaan door een eigen raadsgeneesheer wanneer hij door de gerechtdeskundige wordt uitgenodigd, immers de verzekering vaardigt doorgaans ook zijn eigen raadsgeneesheer af. 

Ongeval met voetgangers, fietser, passagiers

Zwakke weggebruikers die gewond  geraken bij een verkeersongeval waarbij ook eender welk motorvoertuig betrokken is, kunnen ook voor de vergoeding van hun lichamelijke schade, steeds en altijd terecht bij de verzekeringsmaatschappij van dat voertuig, bv auto, bus, etc ...

Ook in de gevallen als het motorvoertuig "in recht", dus als de zwakke weggebruiker "in fout" was. Dit systeem van "automatische vergoedingsplicht", ten voordele van de zwakke weggebruikers, werd ingevoerd in 1995, met de Wet op Zwakke weggebruikers.

De gevolgen van het letsel worden dus steeds vergoed door de verzekering.

U kunt ook kiezen voor een gerechtelijke expertise in plaats van een minnelijke medische expertise. Een voordeel is dat u dan nog in beroep kan gaan tegen de beslissing van de gerechtsdeskundigen (="wetsdokter"). Wanneer de standpunten zeer uiteenlopend zijn dan is dit een mogelijke betere piste. Vooraleer een overeenkomst tot minnelijke medische expertise ("M.M.E.")  te ondertekenen is het aangewezen contact op te nemen met uw raadsgeneesheer (en eventueel met uw advocaat), omdat er soms betere vergoedingen volgen wanneer er een gerechtelijke expertise wordt georganiseerd in plaats van een gebruikelijk "MME".

Dit kan vooral om de volgende redenen het geval zijn:

- de raadsgeneesheer van uzelf en deze van tegenpartij hebben geen goede verstandhouding (zodat een minnelijke expertise om persoonlijke redenen niet aangewezen is) ;
- de medische besluiten van de wederzijdse raadsgeneesheren liggen al te ver uit elkaar (zodat geen overeenstemming kan worden verwacht) ;
- het gaat om een complexe of zwaarwichtige aangelegenheid, die heel wat tijd of meerdere bijkomende onderzoeken vergt.

In de omgekeerde gevallen zal toch best voor een M.M.E. worden gekozen, omdat er anders geen oplossing voor de discussie komt. 

Is er is géén vergelijk mogelijk en één der partijen wend zich tot de bevoegde rechtbank (Eerste Aanleg voor burgerlijke zaken, Arbeidsrechtbank voor geschillen in arbeidsongevallen, Politierechtbank voor verkeersongevallen). De rechter hoort alle betrokken partijen en stelt gewoonlijk een dokter aan (ook gerechtsdeskundige genoemd). De opdracht van deze dokter wordt omschreven in het vonnis en de dokter moet op elke vraag een antwoord even.

Gewoonlijk vraagt de rechter om een beschrijving te geven van de letsels, een raming van de tijdelijke en van de blijvende toestand, even als bijkomende dingen zoals pijn en smarten, littekens, enzovoort...

Deze procedure kan wel lang duren. De deskundige moet door één van de advocaten van de partijen "in werking worden gesteld". Nadat de rechter zijn vonnis heeft uitgesproken, kan er immers door partijen beroep aangetekend worden wat de hele procedure weer zal vertragen natuurlijk. Is dit het geval, dan zal de deskundige immers meestal niet in werking worden gesteld.

Nadat de deskundige in werking werd gesteld, vraagt deze aan de partijen welke geneesheer de belangen van de partijen zal verdedigen. Eens deze namen gekend, wordt in overleg een datum voor een eerste zitting afgesproken. U als slachtoffer wordt dan ook uitgenodigd.

Tijdens deze zitting zal het slachtoffer ondervraagd worden met betrekking tot ongeval geschiedenis, de verleende eerste zorgen, verdere medische zorg, aard van de letsels, behandelingen, revalidatie, enzovoort... Maar de deskundige zal waarschijnlijk ook andere informatie vragen: leeftijd, schoolopleiding, beroepsopleiding, plaats en duur van tewerkstelling, hobby\'s, sport, of je getrouwd bent en kinderen hebt, of vader en moeder nog leven, of ze gezond waren. Ook je persoonlijke medische geschiedenis zal gevraagd worden: voorgaande ziektes, ingrepen, ongevallen, heelkunde, of je medicijnen inneemt, ...

Je merkt het: een hele boterham. 

Het is daarom ook zeer belangrijk om goed voorbereid naar de zitting te gaan. Zorg dat je alle "medische stukken" bij je hebt: alle mogelijk verslagen, attesten, brieven van de specialist, data van hospitalisatie, data van kinesitherapie, datum van werkhervatting ...

Indien de eerste zitting niet volstaat om conclusies te maken, bijvoorbeeld omdat de deskundige nog bijkomend een radiografie wil laten maken, of omdat het slachtoffer nog bezig is met revalidatie, dan komt er - later - een tweede zitting.

Nadat het slachtoffer door de deskundige werd ondervraagd, zal het slachtoffer door de deskundige een medisch onderzoek (lichamelijk) ondergaan. De deskundige wil weten hoe goed je kan bewegen, dus zal hij vragen om je kledij uit te doen, ondergoed mag je aanhouden. Hou dus rekening met dit lichamelijk onderzoek (gewassen, propere kledij...). De deskundige zal je letsels nakijken en evalueren wat de beweeglijkheid is van je hoofd, nek, wervelzuil, armen en benen. Als de werkzaamheden zijn beëindigd, maakt de deskundige zijn "deskundig verslag" en stuurt dat naar de partijen in "voorlezing". De partijen krijgen dan nog 1 maand de tijd om eventueel opmerkingen te formuleren.

De geneesheer die u heeft bijgestaan tijdens de zitting, kan u reeds heel wat informatie bezorgen: was er tussen de partijen een akkoord tijdens de zitting, dat is het vaak ongebruikelijk om nog opmerkingen te formuleren. De deskundige formuleert een antwoord en stuurt zijn verslag terug naar de rechter.

De procedure volgt dan terug de normale weg via de gebruikelijke weg. De rechter volgt - in een nieuw vonnis - gewoonlijk het advies van de deskundige, en formuleert een uitspraak.

Het is dus ten zeerste aan te raden dat u zich laat bijstaan door een eigen raadsgeneesheer wanneer u door de gerechtdeskundige wordt uitgenodigd, immers de verzekering vaardigt doorgaans ook zijn eigen raadsgeneesheer af. Deze verzekeringsdokters zijn meestal zeer ervaren en kennen het klappen van de zweep.

Lichamelijk restletsel na een verkeersongeval bijvoorbeeld kunnen aanleiding geven tot Invaliditeit/Arbeidsongeschiktheid.

De raadsdokter van de Verzekering van de tegenpartij zal na verloop van tijd de zaak afsluiten (\"consolideren\"). Deze besluiten zijn belangrijk, immers ze geven weer hoe men uw letsels inschat:

• de tijdelijke invaliditeit (T.I.),
• tijdelijke huishoudschade,
• tijdelijke persoonlijke schade,
• blijvende  invaliditeit (B.I.) ,
• tijdelijke arbeidsongeschiktheid (T.A.O),
• blijvende arbeidsongeschiktheid (B.A.O.),
• blijvende huishoudschade,
• blijvende persoonlijke schade,
• meerinspanningen,
• littekens,
• hulp van derden,
• toekomstige  verslechtering (Voorbehoud voor de Toekomst), etc ...

De verzekeringsmaatschappij van de tegenpartij stuurt dan meestal een regelingsvoorstel op.

Bent u het niet eens met het voorgestelde bedrag, dan kunt u zich via uw rechtsbijstandverzekering laten bijstaan door een eigen raadsgeneesheer, die de percentages invaliditeit  dan terug herevalueert en een eigen consolidatiebesluit opstelt.

Wanneer er met de verzekeraar overeengekomen wordt om een minnelijke medische expertise (\"M.M.E.\") uit te voeren, gaan beide experten samen met het slachtoffer rond de tafel gaan zitten om uw dossier in gezamenlijk overleg af te sluiten in uw voordeel.  

Er is een uitweg voorzien als er geen overeenstemming kan bereikt worden tussen de geneesheren-deskundigen. In die (uitzonderlijke) gevallen  treedt daarbij dan een derde dokter op, die in onderling overleg wordt gekozen.

Zo\'n minnelijke medische expertise biedt het voordeel dat er een evenwichtig gesprek plaatsvindt tussen twee evenwaardige medische experts. Uw eigen bijstandsarts heeft mee beslissingsrecht. U staat dus niet langer alleen tegenover een verzekeraar.

Een zeer nuttige en informatieve brochure over de rechtsbijstandsverzekering werd door OIVO en Assuralia, de federatie van verzekeringsmaatschappijen, samengesteld.

Klik de link hieronder om ze te raadplegen...

Bron: Fonds voor arbeidsongevallen - informatiefolder

U bent het slachtoffer van een arbeidsongeval.
Wat is dat nu precies? Wie doet wat? Wat wordt vergoed?
Wat is de rol van uw ziekenfonds?
En wat doet de arbeidsongevallenverzekeraar?

Wat is een arbeids(weg)ongeval?
Een arbeidsongeval is een ongeval dat een werknemer overkomt tijdens en door het feit van de uitvoering van zijn arbeidsovereenkomst en dat een letsel veroorzaakt. Het letsel werd veroorzaakt door een plotselinge gebeurtenis.Plotse gebeurtenissen kunnen zijn: een val, zich verbranden, maar ook opwinding door angst. Een letsel kan lichamelijk ( bvb. een brandwonde) of mentaal ( bvb. een zenuwinzinking) zijn. Nood aan medische verzorging volstaat. ook de schade aan een prothese ( bijvoorbeeld een bril) kan vergoed worden.
De werknemer staat onder het daadwerkelijk gezag van de werkgever op het ogenblik dat het ongeval zich voordoet. Dat gezag beperkt zich niet tot de werkuren. een ongeval tijdens de pauze of een personeelsfeest komen ook in aanmerking.Een arbeids(weg)ongeval is een ongeval dat gebeurt op de weg naar en van het werk.Het ongeval moet zich voordoen op het \"normale traject\".Dat is niet noodzakelijk de kortste weg: een langer traject kan veiliger of sneller zijn. Het traject blijft normaal als U een omweg moet maken om bijvoorbeeld de kinderen naar school te brengen of collega\'s op te halen (carpooling).

Wat moet U bewijzen?

U wordt als slachtoffer van een arbeidsongeval erkend als U bewijst dat er een plotselinge gebeurtenis plaatsvond, dat U een letsel opliep en dat het ongeval zich tijdens het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst heeft voorgedaan. Aan die drie voorwaarden samen moet U voldoen. Bij een arbeidswegongeval moet U ook nog kunnen bewijzen dat het ongeval zich voordeed op het normale traject van en naar het werk
Als U het nodige bewijs levert, wordt automatisch aangenomen dat het letsel werd veroorzaakt door een plotselinge gebeurtenis en dat het ongeval door het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst werd veroorzaakt. Tenzij uiteraard de arbeidsongevallen-verzekeraar het tegendeel aantoont.

Wat moet U doen?

U brengt uw werkgever onmiddelijk op de hoogte (ook al wordt het werk niet onderbroken). Hiervoor bestaat geen bijzonder formulier. U vermeldt de namen van de getuigen, zowel zij die het ongeval hebben gezien ( rechtstreekse getuigen) als zij met wie U erover hebt gepraat (onrechtstreekse getuigen).Laat de letsels zo snel mogelijk vaststellen door een arts. Breng ook uw ziekenfonds op de hoogte. In het volgende puntje leest U waarom.
De werkgever moet binnen de tien werkdagen ( de zaterdag geldt als een werkdag) aangifte doen bij de arbeidsongevallenverzekeraar, te rekenen vanaf de dag na het ongeval. Als de werkgever geen aangifte doet, kunt uzelf uw ongeval aangeven binnen een termijn van drie jaar.
Als de verzekeraar uw arbeidsongeval aanvaardt, zal hij U vergoeden. Indien hij twijfelt, kan hij een onderzoek instellen. Het is mogelijk dat U een medisch onderzoek moet ondergaan. Weigert hij de erkenning als arbeidsongeval en bent U het daar niet mee eens, dan kunt U de zaak voorbrengen bij de arbeidsrechtbank van uw woonplaats.

Wat is de rol van uw ziekenfonds?

In afwachting van een schadeloosstelling door de wetsverzekeraar, kunt U zich richten tot uw ziekenfonds. Het ziekenfonds vergoedt U, maar vordert dat bedrag achteraf terug van de verzekeraar. U kunt geen akkoord sluiten met een verzekeraar die de terugvordering in het gedrang zou brengen. Als de schade door de verzekeraar wordt vergoed, moet U uw ziekenfonds daarvan op de hoogte brengen.
Let wel: uw ziekenfonds kent enkel een uitkering toe als U binnen de ziekteverzekering minstens 66% arbeidsongeschikt bent. Die uitkering is in de meeste gevallen lager dan die waarop U aanspraak kunt maken ten aanzien van de verzekeraar.

Wat betaalt de arbeidsongevallenverzekeraar?

Hij vergoedt de geneeskundige verzorging, het inkomensverlies en bij een dodelijk ongeval ook de begrafeniskosten. Hij vergoedt geen stoffelijke of morele schade. Die kan enkel verhaald worden op een aansprakelijke derde, als die er is. Een overzicht van de vergoedingen:
*Kosten voor geneeskundige verzorging:
Verzorging, hospitalisatiekosten, farmaceutische producten, enzovoort. De terugbetaling is beperkt tot het ziekteverzekeringstarief. Er worden geen ereloon- of kamersupplementen vergoed. Protheses en orthopedische apparaten krijgt U volledig terugbetaald.
*Reiskosten:
Verplaatsingen in functie van de nodige verzorging of op vraag van het Fonds voor Arbeidsongevallen, de verzekeraar, of de arbeidsrechtbank. Ambulancevervoer en openbaar vervoer worden volledig vergoed. Verplaatst U zich met de wagen, dan krijgt U 0,2479€/km indien de verplaatsing  meer dan 5 km enkel traject bedraagd, dus heen en terug 10 km.
*Tijdelijke arbeidsongeschiktheid:
Bij volledige arbeidsongeschiktheid hebt U voor de dag van het ongeval recht op de vergoeding van het loonverlies. Vanaf de dag na het ongeval krijgt U een dagvergoeding: (basisloon x 90%/365. Het basisloon is het loon dat U tijdens het jaar dat het ongeval voorafgaat, hebt verdiend in functie waarin U op het ogenblik van het ongeval werkte. De wet bepaalt 25.893,45€ als maximum.
*Blijvende arbeidsongeschiktheid:
Als de letsels niet meer evolueren,(\'consolidatie\' of het ogenblik waarop dat medisch bepaald wordt) wordt de dagvergoeding vervangen door een jaarlijkse vergoeding die wordt berekend op het basisloon en op de graad van de blijvende ongeschiktheid.
Bijvoorbeeld: een werknemer met een arbeidsongeschiktheidsgraad van 16% en een  basisloon van 20.823,06€ heeft recht op een jaarlijkse vergoeding van (16 x 20.823,06)/100 = 3.331,69€
Is de graad van blijvende ongeschiktheid minder dan 5% dan wordt de jaarvergoeding met de helft verminderd. Ze wordt met een kwart verminderd, indien de ongeschiktheid tussen de 5 en de 10% bedraagt.
*Overlijden:
Bepaalde rechthebbenden ontvangen een renter om het inkomstenverlies te dekken. De verzekeraar betaalt een vergoeding voor de begrafeniskosten((basisloon x 30)/365). Hij draagt ook de kosten voor het overbrengen van de overledene naar de begraafplaats die de familie kiest ( zelfs in het buitenland). 

(Bron: Fonds voor arbeidsongevallen)

Behandelende geneesheren zoals uw huisarts of specialist, gaan soms niet akkoord met de het voorgestelde percentage blijvende arbeidsongeschiktheid of vroegtijdige opgelegde werkhervatting door de verzekeringsarts.

Bij afsluiten van het dossier door de arbeidsongevallenverzekering dient bij blijvend letsel het correcte percentage blijvende arbeidsongeschikhtheid worden vastgelegd.

Bij discussies kan er een gemeenschappelijke onderzoek worden georganiseerd tussen de verzekeringsarts en uw eigen raadsgeneesheer, zodat er een aanvaardbaar vergelijk kan volgen. De arbeidsrechtbank is ook bevoegd. Bij deze keuze dient dan een gerechtsdeskundige arts worden aangesteld die dan een gerechtsexpertise organiseert.

Uw ziekenfonds erkent u als uw gezondheidstoestand u belet te werken, en meer dan 66% arbeidsongeschikt bent verkaard. Dan heeft u recht op uitkeringen vanwege het ziekenfonds. De ziekte wordt beoordeeld aan de hand van de volledige toestand van de persoon, zonder de oorzaken van de vermindering van het verdienvermogen in aanmerking te nemen.

De ziektewet "artikel 100" bepaalt:

Art. 100, §1 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 : "Wordt als arbeidsongeschikt erkend als bedoeld in deze gecoördineerde wet, de werknemer die alle werkzaamheid heeft onderbroken als rechtstreeks gevolg van het intreden of het verergeren van letsels of functionele stoornissen waarvan erkend wordt dat ze zijn vermogen tot verdienen verminderen tot een derde of minder dan een derde van wat een persoon, van dezelfde stand en met dezelfde opleiding, kan verdienen door zijn werkzaamheid in de beroepencategorie waartoe de beroepsarbeid behoort, door betrokkene verricht toen hij arbeidsongeschikt is geworden, of in de verschillende beroepen die hij heeft of zou kunnen uitoefenen hebben uit hoofde van zijn beroepsopleiding".

Voor de eerste 6 maanden (voor de zelfstandigen evenwel 12 maanden) wordt enkel rekening gehouden met het laatste beroep dat de arbeidsongeschikte heeft uitgeoefend. Daarna wordt de al dan niet arbeidsongeschiktheid beoordeeld met inachtneming van alle beroepen die voor het slachtoffer openstaan, vooral gelet op zijn opleiding en beroepservaring.

De adviserend geneesheer van het uw ziekenfonds verricht de nodige onderzoeken en hij beslist over uw aanvraag.

Duurt de arbeidsongeschiktheid meer dan 1 jaar, dan wordt de zieke gecontroleerd door de (Hoge Commissie van de) Geneeskundige Raad voor Invaliditeit van het R.I.Z.I.V.

Van zodra het eerste jaar van uitkeringen is verstreken, gaat de "invaliditeit" in.

Het gebeurt dat de attesten van uw behandelend geneesheer niet meer aanvaard worden. Het ziekenfonds of RIZIV schorsen dan de uitbetaling.

U kunt met een brief hoger beroep instellen bij de arbeidsrechtbank. Een gerechtelijke expertise vindt dan plaats. Elke partij vaardigt haar raadsdokter af naar de vergaderingen. Na definitief deskundig verslag wordt er door advocaten verder gepleit voor de rechtbank. 

Onveilige wegen en gebouwen

Vaak komen mensen ten val op de openbare weg. Bijvoorbeeld door een losliggende stoeptegel of onveilig aangelegde verkeerszuilen of drempels. Ook in gebouwen zijn er vaak onveilige situaties zoals een gladde vloer in een supermarkt. De schade kan dan mogelijk worden verhaald op de gemeente of de eigenaar van het gebouw, die hiervoor meestal hun verzekering kunnen aanspreken.

Letsel in privé sfeer / onvoorzichtig gedrag

De meeste ongevallen gebeuren in de privésfeer, vaak door toedoen van iemand anders. De schade kan dan worden verhaald op zijn verzekeraar en wordt buiten de buurman om afgehandeld. Voor familieleden onderling geldt hetzelfde. 

Deze verzekering is geen arbeidsongevallenverzekering, zoals door velen nochtans wordt gedacht wanneer een ongeval zich heeft voorgedaan.

Ongeval

Een individuele ongevallenverzekering biedt financiële bescherming bij een ongeval in de privésfeer. Bijvoorbeeld wanneer u thuis van de trap valt of niet meer goed te been bent na een dubbele beenbreuk.

Het moet gaan om een ongeval, dus een plotse gebeurtenis waarvan minstens één van de oorzaken buiten het eigen lichaam ligt.  Ziekte, aangeboren afwijking, psychiatrische aandoeningen zijn dus uitgesloten.Er moet sprake zijn van een letsel dat rechtstreeks verband houdt met het ongeval. Overlijden

Ook in geval van overlijden naar aanleiding van een ongeval verleent deze verzekering tussenkomst voor de nabestaanden.

Extra dekkingen

Een "medisch ongeval", wat neerkomt op een medische fout, als die een ernstig en zwaar letsel heeft veroorzaakt dat buiten de normale risico's van de medische behandeling valt.

Een dagvergoeding bij hospitalisatie naar aanleiding van een ongeval, soms verhoogd bij een hospitalisatie in het buitenland een vergoeding bij een tijdelijke werkongeschiktheid (zie ook verzekering gewaarborgd inkomen)

In tegenstelling tot de verzekering gewaarborgd inkomen, is er wel degelijk dekking vanaf de eerste procent ongeschiktheid !

Hoe hoog is de schadevergoeding?

De vergoedingen worden pro-rata berekend, op basis van de afgesproken bedragen die u terugvindt in de ondertekende polisvoorwaarden.

Polisvoorwaarden: Schadevergoeding volgens Gemeen Recht

Hoeveel?

Een individuele ongevallenverzekering van dit type , keert schadevergoedingen uit volgens de principes van het Gemeen Recht. Dat wil zeggen dat er geen vast bedrag aan te pas komt maar dat de schadevergoeding betaald wordt pro rata de percentages morele schade, economische schade en esthetische schade.

Polisvoorwaarden: Forfaitaire schadevergoeding

Hoeveel?

Wanneer de verzekerde een ongeval gehad heeft of overleden is, keert  een individuele ongevallenverzekering van dit type een forfaitair bedrag uit aan respectievelijk de verzekerde of zijn nabestaanden.

De grootte van dit bedrag is afhankelijk van wat het contract daarover vermeldt, dit vindt u terug in de polisvoorwaarden.

Meestal geldt wel: "hoe meer premie u betaalt, hoe meer schadevergoeding".

Een verzekering gewaarborgd inkomen biedt een inkomensgarantie in geval van arbeidsongeschiktheid. Het is mogelijk om een dergelijke verzekering aan te gaan tot de pensioenleeftijd.

Wie:

Actieve mensen op de arbeidsmarkt: zelfstandigen, bedienden, arbeiders. Deze verzekering geldt niet voor mensen die geen beroepsinkomen hebben, zoals een huisman of -vrouw of een rentenier.

Uitkering:

U ontvangt een bedrag dat uw inkomen aanvult, het verschil van wat u van het ziekenfonds krijgt en uw loon.

Wanneer:

Na een ongeval of  ziekte.

Polissen gewaarborgd inkomen gaan meestal slechts in vanaf 25% ongeschiktheid. Vanaf 66% of hoger ontvangt u 100%.

De "carenstijd" is de tijd (die er in de polis werd afgesproken), die u moet wachten vooraleer er wordt uitbetaald. Bv. vanaf de tweede maand. Meestal geldt er echter geen carenstijd en wordt er dus vanaf de eerste dag arbeidsongeschiktheid uitbetaald.

De verzekering gewaarborgd inkomen berekent de rente op basis van fysiologische en/of economische 
ongeschiktheid.

Een fysiologische ongeschiktheid baseert zich enkel en alleen op de lichamelijke ongeschiktheid.Een economische ongeschiktheid houdt rekening met de impact op de uitoefening van uw werk. Als een pianist een vinger verliest, weegt dat zwaarder door dan wanneer een callcenter-medewerker een vinger verliest. Maar men moet wel rekening houden met de mogelijkheden tot professionele heroriëntering.

Uitsluitingen:

De risico's die gedekt zijn door de verzekering gewaarborgd inkomen worden doorgaans opgesomd in het verzekeringscontract.  Gevaarlijke sporten zoals parachutespringen worden dikwijls uitgesloten.

Discussies rijzen wanneer de verzekeringsmaatschappij meent dat de drempel van een bepaald % niet bereikt wordt.

Uw verdedigende arts vergadert dan met de medische dienst van de verzekeringsmaatschappij. Het slachtoffer moet een beslissing nemen of het akkoord tussen dokters wordt bekrachtigd. De oplijsting van uw verliesposten is belangrijk in de onderhandelingen met de raadsdokter van de verzekeringsmaatschappij. Het is van belang dat uw raadsdokter weet hoeveel uitgaven u hebt gemaakt, wat uw inkomstenverlies is. Want wanneer de artsen van beide partijen de koppen bij elkaar steken wordt er genegocieerd waarbij langs beide kanten water in de wijn wordt gedaan.

De consolidatiedatum afspreken of betwisten is voor het slachtoffer belangrijk want na die datum zal een verzekeringsmaatschappij niet meer moeten instaan voor sommige schadeposten. Bijvoorbeeld kinesitherapie, apothekerskosten, hulp van derden, administratiekosten. Betwistingen over morfinepomp en neurostimulator komen vaak voor. Er moet dus een duidelijk financieel plan bestaan. De noodzaak van hernieuwingen van protheses en kostprijs staan dikwijls in discussie. Aanzienlijke geldbedragen zijn dan het onderwerp van bespreking en beslissing tussen de artsen. 

De dokter van een verzekeringsmaatschappij beschikt over een budgetplan waarbij hij in opdracht van de maatschappij binnen limieten moet blijven. Soms verschilt dat met de verwachtingen van het slachtoffer die vaak na consolidatiedatum onvermijdelijk kosten heeft betaald en niet begrijpt waarom de verzekeringsarts dit afwijst.

Wat is een consolidatiedatum?

Tijdstip dat de zieke of invalide wordt geacht niet meer te veranderen in het genezingsproces. In debatten voor de rechtbanken is dit te schatten tijdstip vaak een punt van discussie. Juist doordat volgens wetgeving de meeste kosten na consolidatie niet worden vergoed. Nochthans zijn het uitgaven die soms noodzakelijk zijn. Die medische uitgaven worden dan vervat in de verliespost "blijvende invaliditeit". Deze vangt aan vanaf consolidatie op het einde van tijdelijke invaliditeit of arbeidsongeschiktheid. 

Voorbehoud voor de toekomst

Een verzekeringsmaatschappij die een dossier wil afsluiten zal haar raadsdokter een beslissing laten nemen over betaling van toekomstige operaties, orthopedische toestellen, hulp van personen in het huishouden, esthetische operatie. Over die toekomstige uitgaven worden soms afkoopsommen besproken. In de minnelijke medische expertise zitten dokters samen om met u of zonder u bijzijn de knoop door te hakken. Het nut van bepaalde therapieën is vaak stof tot discussie. De behandelingen kosten geld. Men zal dan afwegen wat het slachtoffer al heeft betaald, en wat in de toekomst aannemelijk is als noodzakelijke therapie.

Afhankelijk van het kostenplaatje wordt tussen artsen in de expertisevergaderingen hierover beslist. De patient moet aan zijn dokter een goed beeld bezorgen van toekomstige uitgaven alsmede een overzicht van reeds geleden verliezen. De medische dienst van de verzekeringsmaatschappij hecht hier soms belang aan. Bestekken en facturen moet u tijdig mededelen want in vergaderingen wordt erover gedebatteerd.